JOSEP SANTACREU CONSEJERO DELEGADO DKV SEGUROS
El Correo Gallego, 20 de julio de 2009
El consenso social en torno a un seguro obligatorio y universal es amplio y la mayoría de países avanzados se han encaminado hacia este modelo. La coexistencia con el seguro privado voluntario se mantiene en la medida en que las preferencias individuales y la disponibilidad económica permiten una cobertura duplicada. En Cataluña, el 21% de la población tiene cobertura duplicada y este hecho debería hacer reflexionar a la vez sobre el nivel de satisfacción que se alcanza en un sistema obligatorio, en la medida en que los resultados obtenidos al mismo tiempo impulsan tal duplicidad de cobertura. La adopción de cobertura obligatoria admite a la vez una combinación de financiación pública y privada. Actualmente tan solo el 2% de la financiación total de la cobertura obligatoria de la cartera de prestaciones es privado y centrado en los copagos farmacéuticos para usuarios activos. El aumento potencial de la financiación privada en la cobertura obligatoria es una opción que ha sido repetidamente propuesta y a la vez descartada políticamente. Las decisiones sobre el nivel de gasto en sanidad se acaban tomando en el ámbito político e individual. La configuración entre gasto público y privado en la sanidad se ha mantenido estable a lo largo del tiempo. El total de gasto sanitario en España llegó en 2006 a los 82.063 millones de euros. Por las características antes descritas, la mayor parte de esta cantidad es gasto público, unos 58.466 millones, que significan un 71,25% del total y un 8,4% del PIB. La financiación privada de la sanidad representó en 2006 el 28,75% del gasto en salud en España, 23.597 millones de euros. La mayor parte del gasto privado (74,69%) corresponde a los pagos directos de los hogares y a gasto en seguros privados de salud (20,95%). Los pagos directos de los hogares son aquellos gastos en salud como los copagos, las visitas, la odontología o la automedicación. Aunque la proporción entre gasto público y privado se mantiene constante en los últimos años, el gasto ha aumentado en valor absoluto y también su peso sobre el PIB ha variado de forma significativa.
El Sistema Nacional de Salud está financiado mayoritariamente con fondos públicos, si bien la gestión de la cobertura aseguradora obligatoria es diversa. En este sentido es preciso señalar que hay en la actualidad dos formas de gestión privada dentro del Sistema Nacional de Salud: las mutualidades de funcionarios del Estado y el modelo de concesiones en la Comunidad Valenciana. Habían existido anteriormente las empresas colaboradoras de la Seguridad Social pero actualmente ya han finalizado su actividad y, por otra parte, el modelo de las mutuas de accidentes de trabajo responde a una realidad singular de cobertura de accidentes, que no podemos asimilar a un esquema general. Los dos modelos existentes tienen años de trayectoria. Muface se creó en 1976, mientras que las concesiones se iniciaron hace una década. Estamos hablando, por lo tanto, de modelos consolidados, que han aportado unos resultados tangibles y de los cuales con toda seguridad podríamos tener evaluaciones más precisas, pero que en la medida en que se valora su contribución se mantienen como modelos de referencia en la colaboración pública-privada. El caso de las mutualidades de funcionarios se corresponde con lo que se llama habitualmente managed competition, competencia gestionada. Este esquema originariamente sugerido por Alan Enthoven propone que la competencia entre compañías aseguradoras (públicas y privadas) debería ser sobre la base de la calidad y no del precio. O sea, para que ello sea posible, es preciso que haya un financiador único que transfiera las primas en función de los usuarios que han escogido la aseguradora. El sistema, por lo tanto, acaba obligando la cobertura y evita la selección de riesgos que se considera una de las dificultades clave de los sistemas voluntarios privados de cobertura. Enthoven consideraba que una regulación específica donde la cartera de prestaciones fuese clara y las primas se ajustasen según el riesgo asumido permitiría obtener la mejor eficiencia y satisfacción para los usuarios. Los motivos para impulsar la colaboración pública-privada son múltiples: Para favorecer las sinergias entre los sectores público y privado. Para crear incentivos en el mercado: eficiencia. Para que los proveedores privados puedan apoyar objetivos sociales además de los económicos. Para introducir competencia por el mercado en lugar de competencia en el mercado. Porque introducen más flexibilidad en el sistema. Para realizar una transferencia de riesgo financiero. Para mejorar la estructura de costes. Por la capacidad de responder al aumento de la demanda. La cuantificación de lo que supone el sistema actual a menudo queda poco clara en las estadísticas. Como se explica al principio del artículo, el seguro de salud privado significa el 20,95% del gasto privado en salud. Dentro del seguro privado encontramos diversos tipos de servicios: los servicios de financiación privada, o sea, el seguro tradicional individual y colectivo y los servicios de financiación pública. Es en esta parte donde se incluyen las colaboraciones con el sector público: las concesiones sanitarias llevadas a cabo por grupos con base aseguradora que consolidan ingresos (pago por cápita) en forma de prima y los acuerdos con las mutualidades. Mientras que algunas formas de colaboración pública-privada están relacionadas con algún aspecto de la construcción o gestión hospitalaria y se concentran más en las infraestructuras y servicios de soporte -dejando al margen la gestión de las prestaciones sanitarias-, el mayor interés es por aquel modelo en el cual la Administración pública contrata a una compañía privada para diseñar, construir y gestionar un hospital entero. Éste es un caso especial de concesión sanitaria: el modelo llevado a cabo en la Comunidad Valenciana. En el primer modelo, se externaliza la financiación de las infraestructuras sanitarias y se paga a través de un canon por disponibilidad y uso, y otro para los servicios de apoyo a la asistencia que se prestan desde la empresa privada. La característica principal de esta iniciativa es que no se realiza la prestación sanitaria por parte de la empresa privada, que se limita a aspectos más estructurales: construcción, mantenimiento, servicios generales, hostelería, seguridad, limpieza, sistemas… El modelo de concesión sanitaria valenciano, en cambio, gestiona la asistencia sanitaria de un área, y la empresa concesionaria asume la prestación sanitaria de toda la población integrante de este área. El modelo está basado en la concesión temporal, por parte de la Administración, a una compañía privada de salud de la gestión de todos los servicios sanitarios de la población de un área de salud. O sea, se gestiona la sanidad según los siguientes principios, provenientes de la Ley de ordenación sanitaria aprobada en el 2003: El proyecto se lleva a cabo a través de un consorcio de compañías que suelen constituir una unión temporal de empresas especialmente para este caso y, generalmente, comprenden una aseguradora experta en salud.
Como conclusión, la relación entre el sector público y el privado y su colaboración sigue siendo una parte importante del debate sanitario. Lo que pueden aportar las entidades privadas, especialmente las aseguradoras, en este contexto, es el conocimiento sobre la gestión de la compra de servicios, función tradicionalmente aseguradora y, en el futuro, es una de las oportunidades de mejora que puede repercutir con más peso en el Sistema Nacional de Salud. Hay modelos existentes que hacen efectiva la colaboración pública-privada: en este artículo hemos analizado dos que demuestran que las colaboraciones públicas-privadas generan sinergias entre los sectores como estrategia más eficaz para mejorar el nivel de cobertura y calidad asistencial que ofrece el SNS. La colaboración pública-privada consiste en externalizar, a agentes de mercado expertos en la gestión de un determinado servicio, la provisión de este servicio. Es una forma para incrementar la eficiencia para favorecer un mayor valor, y sin modificar el control y la propiedad de los servicios.
El modelo de concesión no es garantía de éxito o fracaso per se; la bondad del modelo depende, en el diseño aplicado por la Administración, de los controles que se establezcan en las cláusulas de los pliegos y contratos de las exigencias e incentivos asociados al funcionamiento de la concesión. En el caso valenciano, el modelo se rige por la Ley de ordenación sanitaria que indica que el Sistema Sanitario Valenciano está integrado por todos los recursos sanitarios disponibles en el territorio, independientemente de su titularidad jurídica.
Lo mismo pasa con el sistema de mutualidades. En este caso la bondad del modelo viene regida por el sistema de managed competition, que introduce la competencia entre las entidades privadas, que compiten para prestar una asistencia de calidad.
La opción continuada para la gestión privada de cobertura es una muestra de la satisfacción de los mutualistas a lo largo del tiempo. De todas maneras, el modelo tiene un problema de adecuación del coste a la cápita, dadas las incorporaciones de las nuevas prestaciones por la demanda. En este sentido, la falta de actualización dinámica de la prima es motivo de preocupación del sector. La necesidad de un acuerdo político, la ampliación de la colaboración entre los sectores público y privado y un conocimiento mayor por parte de los ciudadanos de los costes reales de la asistencia sanitaria, son los tres elementos básicos que deberían tenerse en cuenta a la hora de buscar un pacto para la mejora de la sanidad.
