La CPAP (siglas en inglés que significan presión positiva continua en las vías aéreas) es el tratamiento de elección para el Síndrome de Apneas e Hipopneas del Sueño (SAHS), trastorno que se caracteriza esencialmente por la hipersomnolencia durante el día (ver Enfermedades/Apnea del Sueño).
Antes del tratamiento con CPAP deben intentarse medidas higiénico-dietéticas: disminuir de peso, dejar de tomar bebidas alcohólicas y de fumar cigarrillos, hacer cenas ligeras y 2-3 horas antes de acostarse, y mucho ejercicio (caminar al menos de una a dos horas diarias).
La CPAP consiste en la aplicación de aire a presión positiva constante en la vía aérea superior mediante un aparato que la transmite, a través de un tubo, a una mascarilla, habitualmente nasal, y de ahí a la vía aérea superior, causando la estabilización y un aumento del área de la misma para que el paciente deje de roncar y no se produzca obstrucción de la vía aérea, de la faringe, que es la causa de las apneas e hipopneas. Apnea es el cese total de la respiración durante más de 10 segundos e hipopnea es la disminución del flujo respiratorio durante más de 10 segundos. La CPAP debe utilizarse siempre que el paciente con SAHS vaya a dormir.
Los aparatos de CPAP constan de un generador de presión conectado a un tubo o tubuladura y una mascarilla. El generador de presión es un motor que se conecta a la corriente eléctrica para generar aire a presión. Esta caja tiene un filtro en su parte posterior, para que el aire que genera la máquina no lleve partículas de polvo y un botón de encendido y apagado en la parte frontal. La tubuladura es un tubo especial para que no se colapse ni se acode al pasar el aire desde el generador hasta la mascarilla nasal. Las mascarillas se adaptan a la nariz, con o sin soporte frontal, y tienen unas cintas o arnés para que el paciente pueda ajustarla para evitar fugas de aire. Están diseñadas para conseguir la máxima adaptación y confort. Se fabrican de materiales blandos para que se adapten fácilmente a la nariz. Todas tienen un pequeño orificio para que el aire espirado pueda salir. No se preocupe por tanto si nota un pequeño chorro de aire, es debido a este orificio y ¡nunca lo tape! Si además el paciente necesita tratamiento con oxígeno, las mascarillas ya están provistas de una conexión para el oxígeno. En caso de que algún paciente no se adapte bien a la mascarilla se puede intentar el tratamiento con conectores nasales. Además del botón de encendido y apagado, la CPAP lleva el “botón de rampa”. Al activarlo, la presión del aire irá aumentando progresivamente, de 5 a 45 minutos, hasta alcanzar la presión óptima prescrita para el paciente. La rampa es una medida de confort, que permite al paciente quedarse antes dormido. Si el paciente no se ha dormido cuando la CPAP alcanza la presión máxima fijada, puede volver a apretar el botón para reiniciar. No todos los pacientes necesitan activar la rampa. Es recomendable para aquellos que tienen problemas de adaptación a la CPAP. No se sabe si la rampa mejora elcumplimiento. Durante los periodos de baja presión lols pacientes pueden presentar apneas e hipopneas.
La presión positiva que requiere cada paciente debe individualizarse realizando un estudio nocturno, que puede hacerse en el domicilio mediante un aparato inteligente que autorregula la presión necesaria –autoCPAP- para corregir las apneas e hipopneas nocturnas.
Procedimiento
Preparación del paciente para el tratamiento con CPAP. Es importante que una enfermera o técnico, o el propio neumólogo, eduque y entrene al paciente en la utilización de la CPAP y el uso de las máscaras y material adecuado para cada paciente.
Medición del nivel de presión de la CPAP. Cuando el paciente está habituado a la utilización de la CPAP, debe medirse durante la noche el nivel de presión necesaria requerida para eliminar los trastornos respiratorios nocturnos (ronquidos, apneas e hipopneas) y conseguir un sueño normal reparador. Existen varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP a cada paciente. El habitual y clásico es a través de una polisomnografía convencional. Hoy es frecuente realizarlo con la CPAP automática (auto-set CPAP).
Medición del nivel de CPAP con sistema automático. Las CPAP automáticas, también llamadas “inteligentes”, son unos aparatos que a través del análisis de alguno de los siguientes elementos: flujo, morfología de la onda inspiratoria y del ronquido, ajustan continuamente el nivel de CPAP de modo que el nivel de CPAP varía continuamente durante toda la noche. Cuando se encuentra un problema, la presión aumenta de acuerdo al algoritmo del software hasta que mejora la dificultad.
Resultados
La CPAP, al evitar los trastornos respiratorios durante el sueño, lo normaliza y corrige la mayoría de los síntomas que el SAHS produce. En este sentido desaparecen rápidamente la somnolencia diurna y trastornos de la conciencia y memoria que a veces se producen.
Otros aspectos
La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continuada. La aceptación del tratamiento es superior al 80%, sobre todo cuando los pacientes notan la mejoría en los primeros días. La CPAP debe indicarse a los pacientes con síntomas secundarios al SAHS, es decir hipersomnolencia diurna.
Una vez indicada la CPAP el paciente debe ser valorado a las 2-4 semanas, para comprobar la adaptación a la CPAP y cumplimiento. Posteriormente puede ser suficiente controles cada los 6 o 12 meses.
Periodo de adaptación: problemas, molestias, efectos secundarios
La CPAP es un tratamiento seguro, pero requiere un periodo de adaptación y por esto debe tener en cuenta algunas cosas.
Todos los problemas e inconvenientes pueden aparecer uno o varios o ninguno, pero son pasajeros y suelen desaparecer en poco tiempo. Si surge un problema al inicio del tratamiento debe identificarse y quedar resuelto lo antes posible para que el paciente continúe con el tratamiento. La mayor parte de los problemas se solucionan con simples ajustes de la mascarilla. En particular el tamaño adecuado de la mascarilla aliviará muchas quejas relacionadas con la misma. La humidificación caliente puede aliviar la obstrucción o congestión nasal, puede aumentar la adherencia y cumplimiento del tratamiento.
Complicaciones frecuentes del tratamiento con CPAP nasal:
Frecuencia (%)
Mascarilla deja marcas en la cara 48%
Rotura o disconfort de las cintas nasales 33%
Congestión nasal 26%
Sequedad nasal durante el uso 22%
Sequedad de los ojos o enrojecimiento 21%
Ruido de la máquina 17%
Dolor de oídos 8%
Rinitis después de la utilización 6%
Dificultad para espirar 6%
La correcta indicación del tratamiento con CPAP y la adecuada información al paciente son básicos para que los efectos secundarios del tratamiento, que suelen aparecer las primeras semanas se acepten y toleren mejor. Es importante pensar al principio que está en un periodo de adaptación, no ponerse nervioso, usar la rampa si es necesario y tener mucha paciencia. A veces pueden ser necesarias dos o tres semanas para empezar a adaptarse.
Los efectos secundarios serán generalmente leves, transitorios y con buenas respuesta a las medidas locales. Los más habituales son:
Mascarillas. Los primeros días el paciente puede despertarse sin la mascarilla porque la ha quitado sin darse cuenta, porque le molestaba. Puede que las sujeciones estén demasiado apretadas o demasiado sueltas.
Fugas. Son posibles las fugas. Si son por la boca se solucionan con una banda o mentonera que sujeta la barbilla para mantener la boca cerrada. Si las fugas son alrededor de la mascarilla, se soluciona ajustando bien el arnés y el soporte frontal. Al evitar las fugas se evita también la sequedad que pueden producir. En casos difíciles de controlar existe la posibilidad de utilizar mascarillas que cubren nariz y boca (oronasales).
Congestión y/o obstrucción nasal. Debido a edema e inflamación de la mucosa nasal.
Suele ceder espontáneamente. SE tratan con antiinflamatorios. Cuando los pacientes sufren un catarro o resfriado con obstrucción nasal, muchas veces no pueden usar la CPAP.
Los pacientes con trastornos nasales crónicos deben ser valorados, si es necesario, por un médico ORL. En ocasiones la rinitis es debida a la fuga de aire a través de la boca.
Irritación cutánea. Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Con las modernas mascarillas es en general de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel. Las pieles sensibles se pueden proteger con aditamentos como gasas y otros protectores. En caso de alergia pueden requerir cambio a otro tipo de mascarilla y medidas locales.
Sequedad faríngea. Suele ceder espontáneamente. Si persiste más de 4 semanas es recomendable ponerse en contacto con la empresa de la CPAP para que conecte un humidificador a la máquina.
Ruido. Esto suele ser un problema en las primeras semanas. Los pacientes y acompañantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiración y espiración que se produce en la mascarilla. Solo precisa de la adaptación por parte del paciente y su pareja.
Conjuntivitis. En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a través de la mascarilla, que impacta sobre los ojos y produce cierto grado de irritación. Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente. En las primeras semanas se podrían proteger los ojos con parches oculares de fabricación casera.
Dolor de cabeza. No es frecuente. Su origen no está claro y, en general, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es importante pueden ser necesarios analgésicos al acostarse durante los primeros días.
Epixtasis (sangrado por la nariz). Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epixtasis significativa deberá ser evaluada por un médico ORL. Con relativa frecuencia se requiere cauterizar un pequeño vaso sanguíneo. De no hacerlo, puede recidivar y ser incluso una epixtasis importante.
Frío. Especialmente importante en regiones frías y casas sin calefacción, donde el aire de la CPAP en invierno puede entrar en la vía aérea superior a 10º C o menos. La solución es aumentar la temperatura de la habitación. Próximamente se dispondrá de la posibilidad de adquirir sistemas de calentamiento de aire en la propia CPAP.
Insomnio. Se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptación. No es recomendable el empleo de inductores de sueño por esta causa. Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer su adaptación.
Aerofagia o barriga “hinchada”. Se produce por la deglución de aire de la CPAP. Es poco frecuente. El paciente puede probar a dormir de lado y con la cabecera de la cama un poco elevada, hasta que las molestias vayan desapareciendo. En general desaparece con la adaptación del paciente y la desaparición de la ansiedad.
Dolor torácico. Algunos pacientes relatan dolor torácico inespecífico (por distensión) que habitualmente se autolimita.
Mantenimiento de la CPAP
Es necesario cuidar la CPAP y tenerla bien preparada para su utilización.
- Aclarar y secar bien todos los elementos de la misma (no secar al sol ni en radiadores).
- Mantener las conexiones originales de la CPAP.
- Si el paciente nota que la tubuladura pierde aire o se ha deteriorado alguna pieza deba avisar a la casa suministradora.
Fuente:
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica/www.separ.es
www.uptodate.com