“Es menester no ignorar que los medicamentos tomados en brebajes no siempre resultan útiles a los enfermos, y que habitualmente perjudican a las personas sanas”
(Aurelio Cornelio Celso. De Re Medica, Libro II, Siglo I a. C.)
No se conoce con exactitud el origen del aforismo “primum non nocere”. Tal vez sea lo de menos. Ahora, y en el futuro, siempre será conveniente tenerlo en cuenta por el médico cuando atiende al enfermo. El aforismo significa “ante todo, lo primero, no hacer daño”. Se atribuye a Hipócrates esta sentencia. Al parecer, cuando enseñaba el ejercicio de la Medicina a sus alumnos, les decía: “prepararos para ayudar al enfermo y para no hacerle daño”.
En el momento actual, la práctica de la medicina en los países occidentales está enormemente influenciada por el poder económico de la industria farmacéutica. Ella promueve y financia la mayor parte de los ensayos o estudios clínicos para conocer la eficacia de los medicamentos que ha investigado y desarrollado para el tratamiento de las enfermedades. Los médicos participan en estos ensayos clínicos y son recompensados económicamente por las compañías farmacéuticas. Los ensayos son “preparados” habitualmente por los profesionales (médicos, estadísticos, etc.) de la propia compañía farmacéutica y los resultados también son analizados casi siempre por los investigadores en nómina de la compañía.
Después de ser aprobado el nuevo fármaco para su dispensación en las farmacias, las compañías farmacéuticas lo presentan a los médicos. Para hacer la presentación invitan a “líderes de opinión”, la mayor parte de ellos “creados” por las propias compañías farmacéuticas. Suelen ser médicos responsables de servicios hospitalarios, buenos comunicadores, y “fáciles” de convencer en cuanto a las “excelentes” cualidades del nuevo fármaco. A estas reuniones se invita a grupos de médicos para que conozcan las virtudes del medicamento, que serán expuestas por los líderes de opinión. Las charlas de estos líderes de opinión son remuneradas por la compañía. En estas conferencias se entregan portadocumentos o mochilas en los que figura habitualmente el nombre comercial del medicamento.
Al regresar de la conferencia el médico se encuentra en su práctica diaria con los enfermos, muchos de ellos pensionistas, que en nuestro país no abonan nada por los fármacos que el médico le recomienda para sus dolencias.
¿Qué influencia ejerce sobre la prescripción del médico esta presentación del nuevo medicamento que ha hecho la compañía farmacéutica? Es una cuestión muy debatida. Muchos doctores insisten en que esta invitación a la presentación del medicamento no influye para nada en las futuras prescripciones que hacen a sus pacientes. Aunque no se cuestione la integridad de cada uno de los facultativos que asisten a estas presentaciones, es difícil creer que las compañías farmacéuticas gasten millones de dólares anuales en el marketing de sus productos si no obtuviesen un beneficio mayor.
Los fármacos son compuestos químicos que tienen efectos secundarios adversos. A los problemas que pueden sufrir los pacientes por estos efectos adversos de los medicamentos, incluso cuando la práctica por parte del médico ha sido absolutamente correcta, le denominamos yatrogenia medicamentosa. En la asignatura de farmacología de la carrera de medicina se destacan estos efectos secundarios de los fármacos. Después, algunos médicos pueden utilizar casi exclusivamente para su formación continuada en los preparados farmacológicos de su especialidad, la información que le aporta el delegado y la obtenida en las reuniones organizadas por las propias compañías farmacéuticas, en la que por supuesto se destacan los efectos beneficiosos y se pasan por alto los efectos secundarios o perjudiciales.
En la práctica médica hospitalaria y extrahospitalaria se observan con frecuencia efectos secundarios de los medicamentos. Los pacientes hospitalizados presentan a veces complicaciones relacionadas con los fármacos que el médico está utilizando en ese momento para el tratamiento de su proceso, como pueden ser trastornos gastrointestinales, cardiacos, pulmonares, hematológicos, neurológicos, etc. En general, el médico hospitalario suele pensar poco, menos de lo que sería deseable, en el medicamento que está empleando para tratar al paciente como causa de estas complicaciones.
Por intereses probablemente diversos, se ha ido creando una opinión bastante generalizada en la sociedad actual que la buena salud se puede obtener ingiriendo píldoras para prevenir enfermedades (aspirina para evitar trombosis arteriales, medicamentos para mantener a raya el colesterol, otros para el “riego cerebral”, etc.), porque en ensayos clínicos, la mayor parte de ellos financiados por las propias compañías farmacéuticas, se “demostró” en grupos de cientos o miles de pacientes que los que tomaban ese fármaco determinado tenían un porcentaje menor de trastornos cardiovasculares o cerebrovasculares, etc. Sin embargo, tal vez se informa menos a la población de lo que se debiera, que esos mismos beneficios, si existen, y aún mayores, se podrían conseguir haciendo una vida sana: no fumando, no ingiriendo bebidas alcohólicas, comiendo poco y caminando mucho. ¡Y sin los efectos secundarios de los medicamentos! Desafortunadamente, es muy frecuente ver hoy en día a personas mayores tomando una decena o más de distintos medicamentos todos los días, y no sepan para qué les fueron prescritos. Y al mismo tiempo, sin hacer ejercicio alguno y con muchos kilos de peso de más.
Hay publicidad pagada por las compañías farmacéuticas en España y Europa de fármacos que no necesitan receta para poder ser dispensados en las farmacias. En EEUU, incluso de fármacos que requieren receta médica. En las cadenas de TV americanas se anuncian eficaces fármacos antiasmáticos para tratar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica, con más que dudoso efecto beneficioso para esta enfermedad. Pero cuando un enfermo no puede respirar –decía un eslogan de la Sociedad Torácica Americana (ATS): “cuando no puedes respirar no hay nada que importe más”- es muy fácil convencerle para que tome medicamentos, ya sea recomendado por el médico, por la TV o por quién sea, para respirar mejor.
Los sprays de corticoides inhalados tienen efectos secundarios y en el asma, por ejemplo, como en cualquier otra enfermedad, se deben individualizar los tratamientos, intentando controlar totalmente los síntomas de la enfermedad con las mínimas dosis necesarias y los menores efectos secundarios.
Hoy, están de moda las guías o directrices médicas para el tratamiento de las enfermedades. La realización de la mayor parte de ellas está financiada por las compañías farmacéuticas y los “expertos” que las realizan son los “líderes de opinión” mencionados anteriormente, que suelen tener una excelente relación con quienes las financian. En ellas se recomiendan todos los fármacos existentes para esa enfermedad determinada, por ejemplo el asma, aunque algunos de ellos no hayan demostrado efectos beneficiosos de una forma clara. “No muerdas la mano que te da de comer”, dice un refrán castellano.
En las consultas médicas cada vez hay, o se dedica, menos tiempo a escuchar al paciente. Los médicos se olvidan de aquella gran verdad que decía hace muchos años el excelente doctor canadiense, William Osler: “Si escuchas al paciente, el te está diciendo el diagnóstico”. Y prescribir medicamentos ocupa una buena parte del tiempo de la consulta. Lo que menos cuesta a los médicos es prescribir, hacer recetas. Lo más difícil, y a la vez más importante, en la práctica de la medicina, es hacer un diagnóstico correcto y después tratar la enfermedad con los medicamentos que hayan demostrado ser eficaces, si existe alguno, para esa enfermedad.
Existen fármacos excelentes y otros de dudosa eficacia. El médico siempre deberá individualizar el tratamiento para cada uno de los pacientes, teniendo en cuenta los beneficios y los perjuicios que le puede aportar ese medicamento. Siempre deben ser mayores los beneficios esperados que los perjuicios, para recomendárselo al paciente.
Es preocupante ver a pacientes de edad avanzada, con bolsas llenas de medicamentos cuando acuden a la consulta. Muchos de estos medicamentos les fueron prescritos en momentos diferentes. Cuando se les pregunta por el motivo por el que toma cada uno de los fármacos, en muchísimas ocasiones no lo conoce, ni sabe en muchas otras, cuanto tiempo lleva tomando cada uno de ellos.
Benjamin Franklin dijo: “El buen médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas”.
Además de las famosas 4 H que según el doctor canadiense William Osler, fallecido en el siglo pasado, debe tener un médico –honestidad, humanidad, humildad y humor-, me atrevo a añadir una quinta, prudencia, con la prescripción de medicamentos.