Publicado en EXPANSIÓN el 26-11-2009, por Ramón Forn y María del Mar Martínez
El sistema sanitario español presenta, en apariencia, una buena salud. Es un referente internacional por su universalidad, nivel de acceso, calidad y nivel de costes comparado con otros países desarrollados (coste de los más bajos de UE-15 en términos de gasto total sobre PIB y de gasto per cápita). Además, es uno de los principales sectores productivos de la economía española. Tan sólo el sector público supone más de un 5% del PIB, emplea a más de 1 millón de personas y gestiona un presupuesto de casi 60.000 millones de euros, cantidad similar al total del gasto público en países como Irlanda o Portugal. Sin embargo, la mayor parte de los agentes implicados piensa que se encuentra en un momento crítico: pocos dudan que bajo el modelo actual, el sistema sanitario no es sostenible ni a corto ni a medio plazo. A corto plazo, la situación financiera del sistema es muy complicada. El déficit de financiación acumulado por la sanidad entre 2003 y 2007 supuso unos 11.000 millones de euros (un 20% del presupuesto total de sanidad en 2007). Para 2009, las CCAA esperan que el gasto real supere su presupuesto en un 10%-15%, cifra que podría doblarse en 2010. A medio plazo, más allá de los aspectos financieros, la calidad y la equidad del sistema también se resentirán si no se introducen cambios estructurales al sistema. En 10 años, el gasto sanitario podría duplicarse. En 2020, el 50% del gasto público de las CCAA se destinará a la sanidad. En términos más prácticos, cada español deberá trabajar al menos 30 días al año para cubrir el coste del sistema sanitario público. Esta situación de colapso virtual del sistema sanitario vendría motivada básicamente por dos factores:
1- Incremento imparable de la demanda de servicios sanitarios. En diez años, 1 de cada 5 españoles tendrá más de 65 años, es decir, más de 10 millones de personas tendrán un coste sanitario entre 4 y 12 veces superior al del resto de la población. Además, 6 de cada 10 españoles padecerán una enfermedad crónica, incrementándose significativamente los recursos destinados a estos pacientes, que suman actualmente más del 70% del total del gasto sanitario. Por otra parte, los nuevos tratamientos y tecnologías (avances en genética molecular, medicina personalizada, etc.) servirán de mayor estímulo a la demanda, al hacer posibles nuevas intervenciones y tratamientos.
2- Insuficiencia de los recursos sanitarios bajo el actual modelo de productividad: la saturación hoy es ya muy alta. En atención primaria, los pacientes son asignados con un promedio de aproximadamente 6,5 minutos al médico de familia, las tasas de ocupación en los hospitales públicos superan el 80% y las listas de espera siguen siendo la asignatura pendiente de la Sanidad. Con los niveles de productividad actuales, en 10 años podrían faltar entre 15.000 y 20.000 médicos, especialmente en atención primaria y pediatría. Por otra parte, los costes de los tratamientos se dispararán en los próximos años alcanzando niveles muy superiores a los presentes. Por ejemplo, se estima que los costes por paciente y año de tratamiento oncológico pasarán de los actuales 20.000-50.000 a los 70.000 euros aproximadamente. En definitiva, nos enfrentamos a un problema real y grave de sostenibilidad del sistema y de preservación de los principios sobre los que se basa. Su solución no puede limitarse al ámbito económico. Es seguro que parte de la solución incluya a futuro un aumento de los recursos públicos y privados destinados a sanidad, pero también es necesario asegurar una correcta utilización de los mismos por parte de todos. La oportunidad es considerable y es necesario comenzar a capturarla desde este momento. En este sentido, los datos indican que una de las claves para asegurar la sostenibilidad del sistema es aumentar la responsabilidad de sus principales agentes: usuarios, profesionales y gestores.
3- Los usuarios deben adquirir una mayor conciencia sobre su propia salud y sobre el uso que hacen del sistema. Los datos ilustran el uso excesivo que hacemos del sistema sanitario. En 2006 un español acudía al médico más de 8 veces al año, un 40% más que el promedio del UE-15. Y muchas de estas visitas son innecesarias desde un punto de vista médico; se estima que 1 de cada 3 visitas al médico de familia podría ser innecesaria, y que entre un 30% y un 80% de las visitas de urgencia podrían no ser urgentes. En total, más de 80 millones de visitas al año podrían evitarse. El gasto farmacéutico per cápita en España es también un 40% superior al de países como Bélgica, Dinamarca, Reino Unido o Portugal. Además, el 70% de las recetas se concentra en un 20% de la población, exenta de pago (pensionistas). A título de comparación, este mismo segmento de edad en sistemas donde se debe contribuir con un 30% del coste (por ejemplo, MUFACE), consume un 40% menos. Además, suspendemos en ser responsables de nuestra propia salud: somos el segundo país de Europa en número de fumadores y el cuarto en número de personas con sobrepeso (el 50% de la población).
4- Los profesionales deben ser los catalizadores del cambio y ayudar a lograr un mayor equilibro entre los objetivos de calidad y eficiencia del sistema. Ésta es la pieza clave del sistema. Sin el compromiso de los profesionales, cualquier cambio fracasará. Y partimos de una situación en la que la mitad de los médicos no se sienten bien valorados, y muchos de ellos están en condiciones precarias. Los médicos son el grupo profesional, científico y cualificado con porcentaje más elevado de trabajadores con contratos temporales (10,5% frente al resto de sectores con una distribución entre 0,3%-3,3%, en 2005). Por otro lado, no siempre se observa un uso eficiente de los recursos. Por ejemplo, las diferencias regionales en cuanto a pruebas diagnósticas es de hasta 3 veces para TACs, de hasta 5 para resonancias magnéticas y de más de 7 para mamografías. La variabilidad de resultados clínicos es una realidad tanto entre regiones como dentro de una misma región.
5- Los gestores y administradores del sistema tienen que asegurar la utilización más eficiente y equitativa de los recursos públicos a su disposición. Para muchas CCAA la sanidad pública es su mayor “empresa” tanto en número de trabajadores como en presupuesto de gasto. En consecuencia, deberían incorporar las mejores prácticas de otros sectores productivos y adaptarlas a las especificidades del sector sanitario (transparencia en los resultados, incentivos a los proveedores, uso de sistemas de información, etc.). Como muestra del potencial de mejora, la productividad en los hospitales públicos apenas ha mejorado desde 1995. A pesar de los avances en la tecnología, el crecimiento de la actividad se ha producido fundamentalmente gracias a aumentos en la plantilla. La variabilidad en la productividad es también muy elevada (hasta un 100% de diferencia entre regiones). La responsabilidad de los gestores debe extenderse más allá del control de resultados para asumir un rol más activo en aspectos como la introducción de productos sanitarios y nuevos tratamientos bajo una óptica de coste-beneficio, el aprovechamiento efectivo de tecnologías de la información o la búsqueda de nuevas formas de colaboración con el sector privado (en la línea de las iniciativas impulsadas en países de nuestro entorno).
En definitiva, el sistema sanitario se encuentra ante su “momento de la verdad”. Podemos optar por inyectar más recursos y posponer el problema unos años. O bien, por abordarlo de una vez, con todas sus consecuencias. Nuestra propuesta va en este sentido – un reto formidable que analizaremos en los próximos artículos.