INTRODUCCIÓN
Las reacciones adversas a medicamentos son responsables del 2 a 5% de los ingresos hospitalarios en USA y complican un 6% adicional de las hospitalizaciones.
Cinco a 10% de estas reacciones son alérgicas.
Aunque los pacientes pueden tener reacciones alérgicas a cualquier medicamento, la penicilina es una causa frecuente de reacciones serias.
(Este material es para información general y para los pacientes y no sustituye al consejo médico. Usted debe contactar con su médico para cualquier cuestión acerca de su salud, tratamiento o cuidado)
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON HISTORIA DE ALERGIA A PENICILINA
Cuando una persona toma penicilina pueden ocurrir diversos tipos de reacciones alérgicas. Incluyen urticaria, angioedema (grandes hinchazones), erupciones o sarpullidos de la piel, anemia (glóbulos rojos disminuidos), disnea (dificultad respiratoria) sibilante o ruidosa y tos por broncoespasmo (obstrucción de las vías aéreas dentro de los pulmones), y anafilaxis. La anafilaxis es una reacción alérgica severa que puede comprometer o amenazar la vida y puede incluir disminución súbita y severa de la presión arterial, urticaria, broncoespasmo, dolor abdominal, tumefacción de la garganta o lengua y diarrea. De todos los tipos de reacciones alérgicas a la penicilina, las reacciones anafilácticas son las que pueden poner al paciente en peligro más inmediatamente. Sin embargo, otros tipos de reacciones pueden ser serias también en un individuo particular. En promedio, 2 a 4% de las reacciones alérgicas a la penicilina comportan amenaza para la vida.
Algunas personas tienen reacciones adversas a la penicilina y otros medicamentos que parecen reacciones alérgicas pero son verdaderamente reacciones no alérgicas, tales como reacciones gastrointestinales. Los estudios han demostrado que un número significativo de personas que piensan que son alérgicas a la penicilina y a otros medicamentos no son verdaderamente alérgicas. Para confirmar que las reacciones son verdaderamente alérgicas, a menudo es necesaria una prueba cutánea además de la valoración de la historia médica de una persona.
Es más importante determinar si la reacción que tiene una persona es una respuesta alérgica si:
- El o ella tienen una historia de alergia a penicilina u otro antibiótico beta-lactámico.
- El o ella requieren un antibiótico beta-lactámico para tratar una enfermedad que amenaza la vida y para la cual no es apropiado ningún otro antibiótico alternativo.
Los antibióticos beta-lactámicos están entre los medicamentos más comúnmente prescritos. Se agrupan juntos porque comparten una característica estructural, el anillo beta-lactámico.
Se requiere una evaluación del riesgo de que ocurra una reacción que amenace la vida, tal como anafilaxis, en respuesta a un antibiótico. Esto se realiza haciendo una historia clínica cuidadosa y pruebas cutáneas cuando están disponibles y son apropiadas. Hay un alto riesgo de anafilaxis cuando hay una historia durante el último año de broncoespasmo, angioedema, hipotensión, o shock que ocurrió en los 30 minutos siguientes a tomar el medicamento.
PRUEBA CUTÁNEA
La prueba cutánea con los determinantes antigénicos de la penicilina es el método más fiable de determinar si un paciente con una historia previa de una alergia a penicilina está en riesgo de una reacción inmediata de hipersensibilidad. Un determinante antigénico es la porción de la molécula de penicilina contra el que se dirige la respuesta alérgica. Desafortunadamente, la mayoría de los reagentes de las pruebas cutáneas más importantes (PPL) ya no están disponibles. Se están llevando a cabo estudios en diversos centros para determinar si las preparaciones hechas «en casa» bajo la dirección de un alergólogo pueden sustituir de forma fiable a los reagentes previamente disponibles comercialmente. Las pruebas cutáneas sin este reagente no son fiables como sucede en alrededor del 75% de las reacciones positivas en individuos alérgicos a la penicilina. En este momento, su alergólogo local debe ser consultado para determinar si hay un centro local que utilice un reagente PPL hecho «en casa». Si no, la utilidad de la prueba es limitada y la decisión de usar penicilina debe basarse sobre todo en la historia clínica.
Si el PPL está disponible, la prueba cutánea es una herramienta de valor. Una prueba cutánea positiva se define por el desarrollo de una reacción a un determinante antigénico que es igual o mayor que las causadas por sustancias de control puestas de forma similar. Las pruebas cutáneas positivas ocurren en 4% de las personas sin una historia de reacciones alérgicas previas a la penicilina y en 10 a 20% de los que tienen tal historia.
Dieciséis por ciento de las personas con una historia de alergia a penicilina quienes inicialmente tienen pruebas cutáneas negativas desarrollan pruebas cutáneas positivas a penicilina después de un tratamiento con penicilina. Por lo tanto, las personas con una sólida historia de alergia severa a penicilina deben repetirse las pruebas cutáneas inmediatamente antes y después del tratamiento con beta-lactámicos, incluso si el tratamiento inicial fue bien tolerado. Si estas pruebas son negativas, a pesar de una exposición reciente a penicilina, no se necesita realizar pruebas cutáneas posteriormente.
SEGURIDAD Y CONTRAINDICACIONES
Se han contado o publicado reacciones sistémicas y fatales a las pruebas cutáneas a penicilina, y ocurren en menos del 1% de los individuos. Es también muy raro que la prueba cutánea a la penicilina cause sensibilidad a la penicilina en personas sin historia conocida de alergia a penicilina.
Las pruebas cutáneas no deben realizarse rutinariamente en personas quienes tienen riesgo elevado de reacción anafiláctica, a menos que sea necesario usar un medicamento beta-lactámico en las próximas 24 horas y no esté disponible ningún otro medicamento alternativo. Si una persona ha tenido recientemente una reacción anafiláctica severa a la penicilina, deben evitarse totalmente las pruebas cutáneas. A estas personas debe dárseles un antibiótico alternativo y solo ser desensibilizadas a la penicilina si no hay alternativas disponibles. Otras contraindicaciones a las pruebas cutáneas a la penicilina incluyen la falta de un sitio apropiado en la piel (por ejemplo, en la presencia de una erupción amplia), o una historia de dermatitis exfoliativa inducida por la penicilina (Síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica).
Las pruebas cutáneas no deben realizarse en las siguientes circunstancias debido a un aumento del riesgo de resultados falsos-negativos:
- Si se ha tomado un antihistamínico de vida media o corta en los cinco días anteriores a la prueba cutánea.
- Si se ha tomado un antihistamínico de acción prolongada o el antidepresivo tricíclico doxepin (que es también un potente antihistamínico) en las seis semanas anteriores a la prueba.
- Ausencia de reactividad a las pruebas cutáneas realizadas con los controles.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA CUTÁNEA
Cuarenta a 73% de las personas con una prueba cutánea positiva a la penicilina experimentarán una reacción anafiláctica si toman un antibiótico beta-lactámico. Tres por ciento de las personas con una historia de alergia a la penicilina pero prueba cutánea negativa experimentarán una reacción inmediata de hipersensibilidad. Sin embargo, estas reacciones suelen ser leves.
Las limitaciones de la prueba cutánea incluyen lo siguiente:
La reactividad de la prueba cutánea no predice la aparición de ciertas reacciones alérgicas tales como la enfermedad del suero, síndrome de Stevens-Johnson, anemia hemolítica, erupciones máculopapulares, fiebre medicamentosa, o nefritis intersticial. Puede desarrollarse urticaria más tarde, en el transcurso del tratamiento a pesar de una prueba cutánea negativa inicialmente.
La anafilaxis a una penicilina semisintética (por ejemplo, nafcilina) es excluida menos definitivamente por una prueba cutánea negativa. De este modo, las personas que tienen una historia de una reacción reciente y severa a una penicilina semisintética deben continuar evitando el antibiótico específico que causó la reacción incluso si la prueba cutánea a la penicilina es negativa. Sin embargo, la penicilina G y otros antibióticos beta-lactámicos pueden tomarse si la prueba cutánea es negativa.
EVALUACIÓN DE ALERGIAS A OTROS ANTIBIÓTICOS
Pruebas cutáneas fiables no están disponibles comercialmente para otras clases de antibióticos diferentes de las penicilinas. De este modo, la evaluación de reacciones alérgicas se limita a una historia detallada. En general, los medicamentos sospechosos deben evitarse a menos que demanden su uso infecciones que amenacen la vida. En este último caso, es necesaria la desensibilización.
Cefalosporinas – Las personas con prueba cutánea a penicilina tienen cuatro veces aumentado el riesgo para una reacción alérgica a las cefalosporinas comparadas con las que tienen una prueba cutánea negativa. A las personas con una historia de alergia a las cefalosporinas debe hacérseles una prueba cutánea a la penicilina. Si la prueba es negativa, es mejor tomar penicilina. Si se requiere una cefalosporina, puede ser apropiada la desensibilización.
Monobactámicos – A las personas que son alérgicas a penicilina puede dárseles aztreonam, un monobactámico, con poco riesgo a causa de que no se ha demostrado ninguna reactividad cruzada significativa entre penicilina y monobactámicos. Sin embargo, pueden ocurrir reacciones cruzadas entre aztreonam y ceftazidima, de tal forma que las personas que son alérgicas a uno de estos antibióticos deben evitar el otro.
Carbapenemes – Imipenem y meropenem son antibióticos carbapenemes con reactividad cruzada con penicilina. De este modo el imipenem y meropenem no deben dárseles a las personas que son alérgicas a penicilina a menos que se sometan a desensibilización.
DESENSIBILIZACIÓN A ANTIBIÓTICOS
Las personas con una prueba cutánea positiva que requieren tratamiento con un beta-lactámico pueden ser desensibilizadas. La desensibilización exitosa induce tolerancia inmunológica y reduce significativamente el riesgo de una reacción anafiláctica al medicamento.
La desensibilización debe intentarse también en personas que:
- No puede realizárseles una prueba cutánea.
- No reaccionan a las sustancias control.
- Tienen una historia de reacción alérgica a un antibiótico para el cual la prueba cutánea no puede realizarse, tal como la vancomicina o el trimetoprim-sulfametoxazol.
Aproximadamente 30% de las personas tienen una reacción alérgica durante la desensibilización o tratamiento que se describe más abajo. Aunque la mayoría de las reacciones son leves, pueden ocurrir reacciones severas.
El mecanismo exacto de desensibilización no es conocido. Sin embargo, la tolerancia a la penicilina y una disminución en la prueba de reactividad cutánea ocurre rápidamente (dentro de horas y dentro de las 24 horas respectivamente).
Técnica – La desensibilización puede hacerse ya sea oralmente o intravenosamente. El protocolo de desensibilización comprende la administración de varias diluciones del antibiótico deseado, oscilando en concentración de 1/1.000000 a 1/10 de la dosis final total. Cada dilución es dada en 20 minutos, después de la cual la persona es observada y evaluada durante 15 minutos antes de que la próxima dilución más elevada sea administrada. La desensibilización tarda una 3.5 horas.
La desensibilización debe hacerse en un lugar tal como una UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), donde se dispone de la posibilidad de una estrecha vigilancia. La mayoría de las reacciones adversas pueden manejarse mientras continúa el protocolo de desensibilización.
Limitaciones – Aunque habitualmente exitosa, la desensibilización tiene diversa limitaciones importantes:
- La desensilización está absolutamente contraindicada en personas con una historia de dermatitis exfoliativa inducida por penicilina.
- La desensibilización no tiene efecto cuando ocurren ciertos tipos de reacciones adversas, incluyendo enfermedad del suero, Síndrome de Stevens-Johnson, anemia hemolítica, erupciones maculopapulares, fiebre medicamentosa, o nefritis intersticial.
- La tolerancia inducida por desensibilización a un antibiótico particular continúa solo durante el tiempo que la persona está recibiendo el antibiótico. La persona está nuevamente en riesgo para una reacción inmediata una vez que el antibiótico se suspende por un periodo mayor de 24 horas. Como resultado, se requiere repetir la desensibilización si el medicamento va utilizarse de nuevo.
DONDE OBTENER MÁS INFORMACIÓN
Su médico es la mejor fuente para encontrar información relacionada con su caso particular. No todos los pacientes son iguales, y es importante que su situación sea evaluada por alguien que le conozca enteramente.