UN AVISO PARA LOS FUMADORES
A pesar de los nuevos estudios, los expertos están divididos en si los beneficios de la exploración anual con la TAC de tórax sobrepasan los riesgos potenciales.
¿Exploración o no exploración? (¿To screen or not to screen?)
Esta es la cuestión que los pacientes –actuales o antiguos fumadores- le preguntan a los médicos después de la publicación de un gran estudio internacional que encontró que la TAC espiral de tórax puede detectar cáncer de pulmón en sus estadios más precoces y curables.
Los resultados, publicados recientemente en el New England Journal of Medicine, han estimulado la esperanza que la tecnología puede llevar al tratamiento precoz de la mayoría de las causas de muerte por cáncer, así como ha hecho la mamografía en el cáncer de mama.
Pero el estudio involucrando a más de 31.000 fumadores antiguos y actuales, dirigido por investigadores del Medical Medical College en la Universidad de Cornell falló para contestar a una cuestión fundamental: ¿la exploración anual con la TAC de tórax aumenta la vida o solo encuentra el cáncer más precozmente? A causa de que el estudio no usó un grupo control, no hay forma de decir si los riesgos de la exploración, que incluyen exposición a repetida radiación y la posibilidad de tratamiento agresivo en el seguimiento, sobrepasan los beneficios de la detección precoz, según la opinión de los expertos de la American Cancer Society y otros grupos.
Ahí está el problema –y la razón es que los doctores están agudamente divididos acerca de hacer pruebas a las personas que no tienen síntomas, incluso para un cáncer que mata al 85% de los 174.000 americanos que tienen la enfermedad cada año en los cinco años siguientes después del diagnóstico.
El interés por el “screening” del cáncer de pulmón está creciendo según los expertos. Algunos hospitales y clínicas de radiología en el área de Washington ofrecen pruebas que oscilan desde 175 a 800 $ y que son raramente cubiertas por los seguros médicos. Alrededor del 60% de las clínicas y hospitales tienen sus propios escáneres de TAC, que fueron desarrollados en la década de 1990 y pueden detectar tumores tan pequeños como un grano de arroz.
El doctor Ned Patz, profesor de radiología, biología del cáncer y farmacología del Duke University Medical Center, cuando se le pregunta acerca del screening dice, “yo no estoy diciendo que no funcione, sino que aún no hay una prueba sólida de que lo haga”. Esto es lo que le dijo a su padre de 74 años, antiguo fumador, que no tiene síntomas pero que está preocupado sobre las consecuencias de su hábito de fumador durante 20 años. Para una contestación más definitiva hay que esperar el resultado del estudio de Nacional Cancer Institute que involucra a 53.000 fumadores antiguos y actuales. Este estudio, puesto en marcha en 1995, está comparando las proporciones de muertes de pacientes a quienes se les hizo TAC espiral de tórax con los que se le hizo radiografía de tórax. Se esperan los resultados para 2010.
El radiólogo Alex Kladakis dice que no hay necesidad de esperar. El dice que las personas mayores de 40 años que han fumado el equivalente a medio paquete de cigarrillos al día durante 15 años deben considerar ser explorados anualmente. En la clínica radiológica de Washington cobran 686 $ por una TAC de tórax, que se realiza en unos 30 segundos, pero se requiere que sea solicitada por un médico.
Para Kladakis, el más persuasivo hallazgo de este estudio, denominado I-ELCAP (Internacional Early Lung Cancer Action Project), es el dato de supervivencia. De las 412 personas del estudio que tuvieron cancer en estadio I, que fueron intervenidas quirúrgicamente, el 85% estaban vivas cinco años después, y los ocho pacientes que no quisieron operarse estaban muertos. El promedio de supervivencia a los cinco años para el cáncer de pulmón estadio I está alrededor del 70%, de acuerdo a las estadísticas federales.
Kladakis dijo que esos ocho pacientes fueron una clase de mini-grupo control y añadió que las solicitudes de screening pulmonar con TAC de tórax han aumentado desde que se publicó el estudio. “El cáncer de pulmón es una enfermedad muy mala”, dijo. Y cuando un paciente tiene síntomas, tal como tos persistente, significa habitualmente que la enfermedad está avanzada.
Interés enorme
Claudia I. Henschle, la investigadora que encabezó el estudio I-ELCAP, dijo que el estudio muestra que el diagnóstico precoz significa que la curación es posible. Ella ha dicho que ella no piensa que un ensayo controlado aleatorizado, el gold estándar en medicina, sea necesario para probar la efectividad del escáner de TAC de tórac, como dicen los oficiales del Nacional Cancer Institute en la American Cancer Society.
Algunos doctores aparentemente están de acuerdo con ella. La última semana, los oficiales de Nebrasca anunciaron a la nación el primer screening libre para todo el estado para pacientes en alto riesgo: los que han fumado más de 35 años o dos paquetes al día durante 15 años.
“Si nuestros esfuerzos tienen éxito, nosotros podemos ser ejemplo para comenzar programas de screening en toda América”, dijo Kennet H Cowan, director del Eppley Institute for Research in Cancer and Allied Diseases en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska.
El coste potencial de la exploración o screening en masa es enorme. UN estudio en 2003 llevado a cabo por investigadores de la Universidad Johns Hopkins estimó que 50 millones de americanos entre la edad de 45 y 70 años son fumadores o lo han sido. Dijeron los investigadores que el screening para la mitad de ellos con TAC de tórax periódica costaría alrededor de 115 billones de $.
Los consumidores en la actualidad no tienen suficiente información para decidir si el screening es una elección sabia, dice Arthur Levin, director del Centro de Nueva York para Consumidores Médicos. “Un estudio no es suficiente. El problema es que en nuestro país nosotros dejamos que el mercado decida esto. Y a causa de que el cáncer de pulmón es un asesino principal, existe mucho interés para mover esto hasta la calle” y mucha gente dice que ellos quieren hacer la prueba sin conocer los inconvenientes.
La TAC de tórax, que es rutinariamente utilizada para el estudio de los estadios del cáncer de pulmón una vez que ha sido diagnosticado, a menudo encuentra nódulos, acúmulos de tejido potencialmente canceroso, durante el screening. Su tamaño importa: los nódulos más pequeños son menos probablemente malignos que los más grandes, dicen los expertos. Los neumólogos expertos estiman que hasta un 60% de los antiguos y actuales fumadores tiene nódulos pulmonares, dijo Patz, pero la gente que nunca ha fumado también puede tenerlos.
El hallazgo de un nódulo habitualmente desencadena una cascada de intervenciones, comenzando con una biopsia, la cual puede causar infección, una cicatriz o el colapso del pulmón. Un diagnóstico de cáncer típicamente resulta en cirugía, a menudo seguida por quimioterapia o radiación o ambas. Los doctores no tienen forma exacta de determinar que tumores tienen un crecimiento rápido y agresivo y cuales crecen lentamente de tal forma que los pacientes mueren con ellos pero no de ellos, como sucede con algunos tipos de cáncer prostático.
Una historia de hombres
Dennos Barry, 51 años, dijo que se impresionó el último año cuando en la TAC de tórax que le habían realizado como parte del estudio del estudio I-ELCAP en el Holy Croos Hospital en Silver Spring apareció un nódulo sospechoso. Barry, un vicepresidente ejecutivo de Donohoe Construction Co., dijo que el se había enrolado en el estudio por la sugerencia de un familiar que trabaja en el hospital. Dijo que había fumado una cajetilla diaria desde los 15 a los 40 años, cuando lo había dejado.
Barry, cuyo padre murió de cáncer de pulmón a los 65 años por fumar, es una de las tres personas que salió del estudio de los 500 explorados y que tenía cáncer de pulmón en estadio I. El último verano, semanas después de la TAC de tórax se le quitó parte de su pulmón y después de le trató con quimioterapia.
“Soy un tío con suerte,” dijo Barry. “Pienso que esta prueba me salvó la vida.” Hace dos semanas las pruebas mostraron que no tengo cáncer.
Laurie Fenton, presidenta de la Alianza del Cáncer de Pulmón, dijo que los hallazgos del estudio, los cuales para ella representan una línea divisoria, son tan persuasivos que su grupo está aconsejando el screening para pacientes de alto riesgo, similar a los del estudio I-ELCAP: gente mayor de 50 años fumadores actuales o que fumaron el equivalente a un paquete por día durante 10 años, y los expuestos significativamente al humo de segunda mano debido a haber convivido en casa con fumadores o quienes estuvieron expuestos a altos niveles de gas radón u otros carcinógenos pulmonares conocidos.
“Nosotros tenemos que educar a los médicos” acerca de los beneficios del screening, dijo Fenton.
El screening del cáncer de pulmón se mantiene en un estándar más alto que la mamografía o la colonoscopia, las cuales fueron ampliamente cubiertas por los seguros mientras se estaban realizando estudios para determinar su efectividad. “Para nosotros es demasiado frustante,” dijo Fenton.
Firozvi está de acuerdo: “Nunca ha habido ensayos controlados aleatorizados de los frotis de Papanicolu,” dijo. “Yo pienso que esta prueba de la TAC de tórax anual, es comparable e la mamografía.”
Fenton dice que ella piensa que el estigma ha coloreado las actitudes hacia el cáncer de pulmón, el cual está en relación con el tabaco en el 85% de los casos.
Pero para Duke´s Patz, el asunto principal es la solidez de la evidencia científica. Estudios precoces de la tecnología vieron a otras pruebas también prometedoras, como la radiografía de tórax, y encontraron después que la tecnología fue infectiva para reducir la proporción de muertes por cáncer de pulmón.
“Justo porque nosotros no hayamos hecho las cosas correctamente en el pasado, esto no significa que no debamos hacerlas ahora,” dijo Patz. “Si nosotros hemos hecho los estudios correctos desde el comienzo, nosotros tendremos la respuesta ahora.”
Sandra G. Boodman
Washington Post Staff Writer
Noviembre 14, 2006