“Hay otra dificultad para confiar en el honor y conciencia de un médico. Los médicos son iguales a los otros hombres; la mayor parte de ellos no tienen honor ni conciencia: lo que ellos generalmente confunden con el honor y conciencia es el sentimentalismo y un intenso miedo para hacer algo que los demás no hacen, u omitir hacer algo que todos los demás hacen” (George Bernard Shaw). The Doctor´s Dilemma (1911)
Esto es lo que usted se preguntaba al final, después de leer la primera parte de este artículo: ¿por qué los médicos prescriben y mal indican tanto, demasiado, los medicamentos? Le respondía que había una serie de razones que le expondré a continuación.
En la carrera de medicina hay una asignatura muy importante, quizás una de las más importantes, que es la farmacología, y a la que -al menos cuando yo estudié la carrera-, se la tiene en poca consideración. El catedrático, ya mayor, que nos daba clase en la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, en el examen final, oral, me hizo una sola pregunta: si conocía el nombre del medicamento que se utilizaba para calmar el dolor de cabeza. Le respondí que era la aspirina o ácido acetilsalicílico y me dio un sobresaliente. Al siguiente, por orden de apellido, le preguntó cuáles eran los nombres de los astronautas que habían llegado a la luna. Le dijo que no los sabía. El catedrático le dijo que volviera en septiembre (el alumno al que había suspendido iba con barba y sin corbata; yo iba con corbata y bien afeitado).
Estoy casi seguro que después de terminar la carrera una gran parte de los médicos no vuelven a ojear un libro de farmacología, y prescriben casi exclusivamente de acuerdo a la información que le dan los delegados de las compañías farmacéuticas y la que reciben de los médicos “expertos” –médicos con relación inapropiada, por no llamarle de otra forma, con las compañías farmacéuticas- en congresos o reuniones financiados u organizadas por ellas. Recuerdo que nada más finalizar la carrera recibí la visita de algunos delegados de compañías farmacéuticas para entregarme libritos en los que se plasmaban las bondades de los medicamentos que su compañía producía. Incluso uno me regaló un maletín de cartón forrado con algo que imitaba a la piel que me pareció fantástico porque nunca había tenido uno.
A las compañías farmacéuticas lo que les interesa es vender medicamentos para obtener beneficios económicos. Saben que lo que invierten en marketing con los médicos -enormes cantidades de dinero- les revierte después aumentado. Y que las invitaciones a congresos, reuniones, etcétera, organizados por ellas, con la participación de médicos “expertos” bien retribuidos, aumentan las prescripciones de medicamentos por los médicos convidados. La mayor parte de los médicos “expertos” son creados por las propias compañías farmacéuticas y la mayoría tienen estas dos características: son buenos comunicadores y son amenos, simpáticos.
También las guías de práctica clínica o directrices, fundamentadas en lo de la medicina basada en la evidencia, contribuyen al aumento de prescripciones. En estas guías, la mayor parte de los médicos que participan tienen también una muy buena e inapropiada relación con las compañías farmacéuticas. Esto hace que todos los medicamentos que existen para tratar una enfermedad, aunque algunos no hayan demostrado efectividad alguna, figuren en las recomendaciones.
Esta relación inapropiada de los médicos, más aún la de los llamados médicos “expertos”, con las compañías farmacéuticas es una causa importante del aumento de las prescripciones de medicamentos.
En nuestro país, con una sanidad pública gratuita y sin competencia entre los médicos, se suman a estas otras causas en el aumento de prescripciones o recetas.
Una es que a los médicos les cuesta menos hacer varias recetas, es más rápido, que hacer una entrevista o historia clínica y exploración detalladas. Un ejemplo -cito ejemplos relacionados con mi especialidad ya que los conozco mejor-: un señor previamente sano acude al médico por un resfriado o bronquitis aguda, que están causados por virus y no requieren medicación salvo sintomática si tiene dolor o fiebre, y es posible que salga de la consulta con la receta de un antibiótico, un mucolítico o expectorante (acetilcisteína o similares) y un inhalador con un broncodilatador e incluso un corticoide asociado. Ninguno de estos medicamentos influirá en la mejoría de los síntomas ni en la evolución de la enfermedad. Estos medicamentos, mal indicados, aumentan las prescripciones y pueden causar efectos adversos al enfermo.
Otra causa importante del aumento de prescripciones es que hoy en día los médicos de la sanidad pública de nuestro país renuevan las recetas de medicamentos a los pacientes con enfermedades crónicas con un click en el ordenador, y no revisan habitualmente la necesidad de continuar tomando alguno de los medicamentos que a veces llevan años tomando y que pueden ya no ser necesarios.
Y también contribuye al aumento de las prescripciones el que los medicamentos sean casi gratuitos para los pensionistas. En los países donde los pacientes tienen que pagar los medicamentos disminuyen las prescripciones de los médicos. Y también aumenta, precisamente por eso, el incumplimiento del tratamiento -a veces excesivo e inadecuado- por parte de los pacientes.
También influye en el aumento de prescripciones y malas indicaciones de medicamentos el “hacer lo que hacen todos”. El comportamiento de los médicos es como el de las ovejas. Está bien visto hacer lo que hacen todos y mal visto no hacer lo que hacen los demás. Y esto es ahora lo mismo como lo describía Bernard Shaw en 1911 (Vea la frase de la introducción). Le pondré un ejemplo. Los corticoides (la cortisona) son (casi) los únicos fármacos que funcionan para tratar los síntomas del asma. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) causada por fumar cigarrillos es muy frecuente porque hay muchos fumadores y los corticoides inhalados no funcionan para mejorar los síntomas, lo que se sabe desde mucho tiempo. Pero la industria farmacéutica financió ensayos clínicos con estos fármacos en estos pacientes y se “demostró” -solo Dios sabe el resultado de estos estudios si no estuvieran financiados por la industria farmacéutica- que en las fases avanzadas de la enfermedad los corticoides inhalados disminuían el número de agudizaciones en estos enfermos. Esto mismo se demostró en ensayos clínicos con otros fármacos, como por ejemplo “mucolíticos o expectorantes” y broncodilatadores, en estudios también financiados por las compañías que los producían. Pero las compañías farmacéuticas, mediante la contribución de los “médicos expertos” que participan en la confección de las guías de práctica clínica, han conseguido introducir los corticoides inhalados en el tratamiento de esta enfermedad pulmonar causada por fumar cigarrillos, y que la mayor parte de los médicos indiquen los corticoides inhalados a casi todos los pacientes con EPOC, sin importar incluso el estadio de la enfermedad, que acaban causándoles aumento de peso y otras efectos adversos y ningún beneficio, o, sí alguno, menor que los perjuicios. Si un médico los receta a todos los pacientes con EPOC, aunque no esté en etapas avanzadas, está bien visto, y si no los receta en ninguna fase de la enfermedad está mal visto.
¿Y quiénes han recomendado en las guías de práctica clínica los corticoides inhalados para tratar esta enfermedad? Han sido los médicos “expertos” que producen estas guías o directriceds, la mayor parte (de ellos) creada o encumbrada por las propias compañías farmacéuticas por la existencia de una excelente relación bilateral interesada (continuará).
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¡Cuánto nos gusta (a casi todos) tomar medicamentos y cuán equivocados estamos! (y III)
“El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas” (Benjamin Franklin)
El tratamiento con medicamentos es la tercera causa de muerte en Estados Unidos después de las enfermedades del corazón y el cáncer. La causa de las muertes son principalmente los efectos adversos de los medicamentos, las malas indicaciones de los mismos y los errores en su administración.
Merece hacerse aquí un comentario sobre los fármacos para tratar la depresión nerviosa. Existen múltiples fármacos que estos pacientes toman a veces durante toda su vida. Cuando les preguntamos porque llevan años tomándolos si no les han curado la depresión, responden que cuando intentan disminuir las dosis o suspenderlos se encuentran peor. Estos fármacos, ineficaces según la opinión de algunos importantes médicos psiquiatras no relacionados impropiamente con las compañías farmacéuticas y farmacólogos, “no corrigen ningún desequilibrio químico sino que lo provocan. Es por lo que resulta tan difícil dejar de tomarlos. Si se toman durante más de unas semanas, estos fármacos crean la enfermedad que en principio tenían que combatir. Hemos convertido la depresión (en el pasado remitía espontáneamente) en un trastorno crónico por culpa de los fármacos que se toman para ella. Los pacientes con depresión pueden experimentar síntomas horribles al tratar de dejar de tomar el tratamiento, síntomas que pueden ser similares a la enfermedad, y otros que nunca habían sufrido antes. Es algo realmente terrible que casi todos los psiquiatras -y por tanto también sus pacientes- interpretan esto como una señal de que el tratamiento es aún necesario. Y normalmente no lo es. Lo que pasa es que se han convertido en dependientes del fármaco, igual que un drogadicto tiene dependencia de la heroína o cocaína. Y debido a que estos fármacos tienen efectos anfetamínicos, deberíamos considerarlos como drogas con recetas y tomarlos lo menos posible” (La información última entrecomillada está tomada de “Medicamentos que matan y crimen organizado” de Peter Gotzsche, que una vez más le recomiendo leer).
Hemos responsabilizado o culpado hasta ahora de las muchas prescripciones y malas indicaciones a las compañías farmacéuticas y a los médicos. Usted se preguntará: ¿no tienen culpa alguna los pacientes? Le respondo: sí, pero se debe sobre todo a la mala información o desinformación que han recibido de los médicos y de la publicidad engañosa de los medicamentos en los medios de comunicación costeada por las compañías farmacéuticas.
Las informaciones que reciben continuamente de los medios de comunicación y de los propios médicos es que hay avances importantes en el tratamiento de muchas enfermedades casi todos los días. Algunas informaciones como que pronto se curará el cáncer, nuevos tratamientos para enfermedades crónicas como la diabetes o la enfermedad de Parkinson, vacunas para el SIDA, tratamientos personalizados para las enfermedades, etcétera, son engañosas y hacen pensar a la gente que la medicina avanza a un ritmo parecido a la tecnología cuando no es así: aún hoy no curamos el resfriado común, tan frecuente, ni la gripe, enfermedades causadas por virus; se curan ellas solas.
Por eso no es de extrañar que los pacientes le pidan a los médicos medicinas para curar rápidamente sus males. Hace poco consultaba a una mujer de 88 años, a la que diagnosticaba una bronquitis aguda y le decía que se curaría y pasaría la tos con el paso de los días, salvo que se complicase. Me llamó a los pocos días para decirme que seguía tosiendo, y que tenía que haber algún medicamento para curarla y para que le pasase la tos, ¡ya!
A veces, de broma, les comento a los pacientes lo de aquel pediatra de La Coruña que tenía poca paciencia y que cuando le llamaban las madres repetidamente para comentarle que la tos del niño persistía, después de haberle diagnosticado bronquitis y recetarle jarabes que sabía que no servían más que como placebo, les decía que la única forma de que le pasase la tos era hacerle lo que ordenó hacer Calígula a su sobrino, que tosía por las noches y no dejaba dormir al emperador. La madre preguntaba que era -pensando en un remedio casero- y el doctor le decía que mandó cortarle el cuello. Puedo imaginar lo que las madres pensarían de aquel pediatra y lo que harían a partir de ese momento.
El mejor tratamiento de la tos es tratar la enfermedad que la produce. Pero en las gripes y bronquitis agudas causadas por virus no tenemos tratamiento alguno para curarlas y la tos puede durar semanas. La tos, aunque molesta, no causa complicaciones y es el mejor expectorante que existe. En estos casos mencionados va disminuyendo con el paso del tiempo, al irse curando la inflamación bronquial causada por los virus causantes de estas enfermedades.
Los enfermos en nuestro país es raro que salgan de las consultas de los médicos, hayan acudido por lo que hayan acudido, sin una o más recetas, aunque tengan enfermedades para las que no haya tratamiento efectivo alguno. Prescribir es lo que menos cuesta a los médicos; diagnosticar correctamente las enfermedades que padecen los enfermos es lo más que más cuesta a los médicos, pero es lo más importante.
Estoy convencido de que si los médicos no tuviésemos relaciones impropias con las compañías farmacéuticas y consultásemos siempre como Dios manda a los pacientes disminuirían las prescripciones, y los pacientes y ciudadanos sanos dejarían de confiar tanto en los medicamentos y comenzarían a prevenir mejor las enfermedades, teniendo en cuenta lo que dijo muy bien el antropólogo italiano Paolo Mantegazza: “De cien enfermedades, cincuenta las produce la culpa y cuarenta la ignorancia”.
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