«El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayoría de los medicamentos» (Benjamin Franklin)
Puede o no creer todo lo que a continuación voy a decir, porque podría decirlo por mi edad, pero si no tuviera la edad que tengo tampoco podría decirlo, por falta de experiencia todavía, y por tanto tampoco podría estar de acuerdo o desacuerdo con lo que aseguraba el antropólogo italiano Guy de Chauliac: “Es menester en cualquier médico, primero hacer ciencia, después uso y experiencia”. Pero lo digo porque es lo que pienso, aun reconociendo que uno no debe o no puede estar nunca absolutamente seguro de nada, como muy bien aconsejaba Bertrand Russell. Y porque en la ciencia, también en la médica, nunca hay seguridad.
En el primer año de mi especialidad en el Centro Médico Marqués de Valdecilla de Santander solo utilizábamos como broncodilatadores (medicamentos a los que se le supone capacidad para dilatar los bronquios relajando el músculo bronquial) la adrenalina subcutánea y la teofilina. Recuerdo que en las crisis de asma de los enfermos hospitalizados o de los que acudían a urgencias recomendábamos adrenalina subcutánea, que repetíamos al poco tiempo si no se conseguía el efecto deseado. Y también las tratábamos con teofilina por vía parenteral (intravenosa).
Le teofilina gozó de gran predicamento como broncodilatador entre los médicos de aquella época, a raíz de salir publicado en la Biblia de las revistas médicas, The New England Journal of Medicine (NEJM), un artículo en el que se revisaban sus indicaciones. Recuerdo como todos los médicos residentes de las distintas especialidades médicas llevábamos en nuestras libretas de bolsillo las dosis en milígramos por kilogramo de peso y hora que había que administrar de aminofilina, complejo de teofilina y etilenodiamina, por vía intravenosa. Y recuerdo también como muchos enfermos con bronquitis crónica y enfisema, causadas por fumar cigarrillos, cuando les recomendábamos teofilina por vía oral de forma regular, nos decían que esas pastillas le molestaban mucho en el estómago y que no notaban mejoría alguna de la dificultad respiratoria. Nuestra respuesta era lo que “aseguraban” los médicos que publicaban artículos en revistas médicas, la mayor parte de ellos financiados por los laboratorios que producían el medicamento que analizaban (le medicina basada en la evidencia, que se dice ahora): “tiene que seguir tomando los comprimidos, porque están indicados para su enfermedad, aunque usted no note beneficio” (¿?). Y más cargados aún de razón nos sentimos un poco después, porque de nuevo se publicó un artículo en NEJM en el que se “demostraba” que la teofilina era beneficiosa, además, porque mejoraba la contractibilidad del diafragma (el músculo que separa el tórax del abdomen).
Muy poco después, cuando apareció el salbutamol (el famoso Ventolin), primer broncodilatador beta-agonista de acción corta por vía inhalada, la teofilina perdió reputación. Comenzaron a aparecer artículos donde se ponía en duda su eficacia broncodilatadora y se “demostraba”, ahora, que no mejoraba la contractilidad diafragmática -por aquellas fechas yo no sabía como ahora que nada sucede por casualidad-. Y pocos años después aparecieron otros broncodilatadores como terbutalina (Terbasmin), también beta-agonista de acción corta, e ipratropio (Atrovent), un broncodilatador inhalado anticolinérgico. Estos eran de acción corta, es decir su acción broncodilatadora duraba muy pocas horas. Luego aparecieron otros de acción prolongada, salmeterol (Serevent) y formoterol (Oxis), es decir, cuya acción broncodilatadora duraba hasta doce horas. Y después también se comenzaron a utilizar asociados a los corticoides inhalados en el tratamiento del asma. Eran y son esos inhaladores de color granate o rojo.
Más tarde, apareció un broncodilatador anticolinérgico de acción aún más prolongada -24 horas- que produce broncodilatación por un mecanismo similar al ipratorio, al que vino a sustituir, «descubierto» por el mismo laboratorio, de similar efecto broncodilatador, pero de mayor duración y más caro, llamado tiotropio. Y otra vez comenzaron a aparecer artículos en la literatura, financiados incluso por el mismo laboratorio que puso en el mercado al ipratropio y tiotropio, donde venía a decirse que el ipratropio en las personas mayores podía causar arritmias y otros efectos adversos importantes, que podían hacer pensar que el laboratorio ahora solo estaba interesado en las ventas del tiotropio.
Y de nuevo comenzaron a aparecer artículos en las revistas médicas, diciendo que tratando al mismo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica con beta-agonistas y anticolinérgicos de acción prolongada se producía mayor broncodilatación que utilizando solo uno de los dos. Además, lo de siempre: aunque el paciente no note mejoría alguna debe tomarlos porque los broncodilatadores disminuyen la hiperinsuflación dinámica y mejoran la calidad de vida, etcétera, etcétera, etcétera, como se ha demostrado en trabajos de investigación subvencionados por los laboratorios productores de estos fármacos. Eso sí, nunca se demostró que estos fármacos prolonguen la vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica ni mejoren la función pulmonar a largo plazo. Pero, sin embargo, cada pocos meses aparecen en las farmacias nuevos bnroncodilatadores de similares características a los anteriores.
Claro que como muy bien decía el eslogan de la American Thoracic Society,de hace unos años, “cuando no puedes respirar no hay nada que importe más”, y los pacientes con dificultad respiratoria toman todos los inhaladores que el médico les prescriba, esperando que alguno se la alivie.
Cuando se le pregunta a los pacientes por qué toman tantos inhaladores si no notan mejoría, es habitual que respondan: “porque me los ha recomendado el médico”. A uno le recuerda lo que dicen los creyentes de distintas religiones: “porque me lo ha recomendado el sacerdote”. Y me acuerdo de lo que dijo Jean Paul Marat: “toda obediencia ciega supone una ignorancia extrema”. Las personas con mayor nivel de formación o cultural son más reacias a tomar medicamentos, y más reacias aún si el médico no les ha convencido de que los beneficios serán mucho mayores que los perjuicios.
Tal vez en unos años, se demuestre, como sucedió con el inexistente efecto beneficioso de la teofilina sobre la contractilidad diafragmática, que no había mejoría de la hiperinsuflación dinámica, ni de la calidad de vida, ni de…, cuando aparezcan otros nuevos broncodilatadores mejores, o “mejores” según los trabajos de investigación subvencionados por las compañías farmacéuticas que los descubran.
Recuerdo lo que hacían, y aún hacen, estos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica, después de realizar un pequeño esfuerzo que les causaba fatiga: pararse y hacer una o dos inhalaciones del famoso Ventolin. Y si el médico le preguntaba en ese momento que tal, el paciente decía que mejor y lo achacaba al Ventolin, cuando lo que le había mejorado la fatiga era haberse quedado en reposo.
Por eso, desde hace años, les digo a mis pacientes que si después de unas semanas de tratamiento con unos u otros broncodilatadores no han notado mejoría de la dificultad respiratoria, los dejen de utilizar de forma regular. Porque los fármacos, aunque no tengan efectos beneficiosos, sí tienen efectos adversos. También los broncodilatadores.
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