La palabra placebo viene del latín “yo satisfaré”. Satisfacer a un paciente parecerá una buena cosa. Sin embargo existe considerable controversia sobre la utilización de una sustancia biológicamente inerte o irrelevante con intención terapéutica. En un artículo publicado en este número por Nitsan y Lichtenberg se demuestra que los placebos son usados a menudo en la medicina moderna. Su encuesta a 89 doctores y enfermeras de Israel concluye que el 69% ha usado placebo alguna vez con sus pacientes, la mayoría de ellos (43%) para rechazar una injustificada demanda de fármacos, para calmar a un paciente (38%), como analgésico (38%) o, más problemático, como herramienta diagnóstica. Los datos ponen de manifiesto que el placebo convence a los médicos de hoy en día. ¿Debe ser así? Si el efecto del placebo es real, ¿es correcto utilizarlo?
La mayor parte de la medicina usó placebos alguna vez. La medicina del siglo XX se suponía que terminaría con esto. Nosotros utilizaríamos únicamente activos farmacológicos científicamente probados e intervenciones quirúrgicas. Sin embargo solo una mitad de los tratamientos están apoyados en la evidencia.
En 2002 una conferencia del Instituto Nacional de la Salud Americano revisó la evidencia y concluyó que necesitamos más ciencia, no menos placebos. Y demandó investigación en las vías cerebrales y corporales que median en los efectos del placebo, y para optimizar el uso del fenómeno del placebo mientras se tienen en cuenta las preocupaciones prácticas y éticas del mismo. La respuesta a los diversos placebos varía ampliamente entre las diferentes culturas, pero el mito de que los respondedores al placebo carecen de educación, no inteligentes, sin enfermedad médica seria, o histriónicos no es apoyada por esta investigación que se comenta en este número. La conferencia también destacó la importancia del efecto nocebo –las expectativas negativas pueden producir resultados negativos. En el siglo XIX se creía que los tomates eran venenosos y muchas personas fueron tratadas en los hospitales por síntomas de intoxicación de tomates.
Han surgidos dudas acerca del beneficio del placebo en condiciones distintas al dolor. Un meta-análisis reciente no encontró evidencia de que el placebo mejora los síntomas, con la excepción del dolor. Lo que este meta-análisis demostró no es que el placebo no cura nada, sino más bien que no lo cura todo.
A pesar de tal escepticismo científico, el fenómeno del placebo parece influenciar el comportamiento de los pacientes y los médicos.
El creciente interés de los pacientes en la medicina integrativa u holística en le década pasada es quizá una reacción al crecimiento de la medicina basada en la evidencia. La mayoría de los placebos son relativamente inocuos. La medicina moderna comprende tratamientos, tales como la cirugía, quimioterapia, y trasplante de médula ósea, que son efectivos pero también tóxicos.
Muchos pacientes pueden escoger la medicina integrativa como una terapia más agradable que utiliza el efecto placebo y les engancha como participantes en su cuidado, especialmente en el tratamiento de problemas crónicos tales como la ansiedad y dolor que son a menudo no bien manejados en la medicina.
Que una idea, sentimiento o relación puede tener un efecto real en el cuerpo está ahora establecido. Los campos científicos tales como la siconeuroinmunología nos están ayudando a conocer los mecanismos por los que la creencia en un beneficio puede afectar la resistencia a la enfermedad, por ejemplo como una reducción del stress con consecuencias fisiológicas. Evidencia considerable indica que la depresión, por ejemplo, afecta al pronóstico de la enfermedad cardiovascular y el cáncer.
En esta revisión de Nisan y Lichtenberg pocos médicos (15%) utilizaron placebo sin engaño. Sin embargo, el engaño no es un componente necesario de la respuesta al placebo. Muchos tienen justificables preocupaciones éticas acerca de engañar deliberadamente a los pacientes con respecto a la naturaleza de de su tratamiento. Pero quizás el intento terapéutico y las expectativas son suficientes para movilizar la curación en los pacientes.
El uso del placebo como herramienta diagnóstica por el 28% de los médicos respondedores es más preocupante, como hacen notar los autores. Que un paciente alivie su dolor con un placebo no implica que el dolor no sea real u orgánico en su origen. Abundantes evidencias muestran que la intervención sicológica tal como la hipnosis puede alterar la percepción del dolor dramáticamente. Beecher explicaba que los soldados heridos en la playa de Anzio necesitaban menos analgésicos que los pacientes menos seriamente en Boston. Su deseo intenso de sobrevivir anulaba detenerse en el dolor de sus lesiones. Factores sicológicos tales como la distracción, redirigir la atención, y cambios percibidos en el significado del dolor pueden alterar su intensidad. De esta forma la utilización del placebo como “diagnóstico” de si el dolor es real o no es equivocado.
El efecto placebo, entendido como el resultado de una pastilla inocua, puede entenderse mejor como el efecto de la relación médico-paciente. Añadir el cariño del doctor al cuidado médico afecta la experiencia del tratamiento por el paciente, reduce el dolor y puede afectar el pronóstico. Este artículo citado aclara que los médicos continúan usando placebos, y la mayoría piensan que funcionan. Nosotros no podemos dejar de administrar cualquier tratamiento que funcione, incluso si no estamos seguros de como lo hace.
David Spiegel
Stanford Medical Center, Stanford, CA, USA
BMJ 2004; 329:927-928